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注意会导致更好的做法

强调积极

MD安德森博士于2003年启动了“良好捕捞计划”,这是德克萨斯大学系统对其六家医疗机构进行“近距离呼叫”报告计划的一部分。

它已发展成为用于新流程的非惩罚性变更剂,改善了临床实践标准,并重新树立了积极主动的患者安全意识的文化。

在该计划的前2 1/2年中,只有174个事件被匿名提交。如今,每月有1500到3,000份报告公开提交并可以在线获取。

扭转方案并使之成为生产性变革的源头的是简单的方法:

  • 采用新的更积极的术语,
  • 将计划的语气从恐惧和惩罚转向开放,鼓励和奖励,
  • 向临床社区报告纠正潜在错误或风险所采取的步骤。
日常警惕

鲍勃·马西(Bob Massey)博士,现为注册护士,助理教授兼临床护理总监
MD安德森(MD Anderson)表示,“良好捕捞计划”植根于化工行业,该行业严格分析未命中的事故并实施详细的流程以防止事故发生。

“ Good Catch计划的概念与此相同。我们会发现潜在或实际的错误,分析发生了什么,然后纠正操作,过程或系统,所有这些都不会影响到患者。”

对于一个住院单元的护士而言,密切注意可能发生的或实际的错误是对患有复杂的胸部和肺部手术的患者进行日常警惕的一部分。

每个护士的目标是每个班次至少报告三个接近的电话,他们的观察结果提出了更安全实践的新思路。

简单的解决方案

例如,高级执业护士珍妮特·陶伯特(Janet Taubert)建议在其单位的药物准备区域放一块海绵红色的垫子,该垫子被指定为“无中断区域”。

良好的接吻报告显示,护士经常在准备区域被打扰或分心,导致潜在的错误。为了使每个护士专注于手头的工作,除非有关键的患者护理问题,否则同事不得与在红色垫子上工作的护士交谈。

临床护士乔治·普拉多(George Prado)发现了一种简单而廉价的方法来降低患者跌倒的风险。

许多手术后患者有多个胸管和静脉注射。然而,作为康复的一部分,对他们来说走路和坐起来很重要。地板护士使用一条魔术贴带(现在称为乔治的魔术贴)将管道捆绑在一起,使患者可以更安全地走动。

其他住院楼层都采用了简单的解决方案。

MD Anderson的Magnet应用程序突出显示了Prado在硬件商店中的简单发现和Good Catch程序,并称其为新护理知识,创新和改进的示例。