乳房切除术或乳房切除术后进行辅助放射治疗会增加患有左侧乳腺癌的患者发生心脏损害的风险。

为了最大程度地降低这些患者因意外心脏照射而引起的心脏毒性，德克萨斯大学MD安德森癌症中心的放射肿瘤学家在放射期间使用了一种称为“深吸气屏气”的技术。

放射线系副教授本杰明·史密斯（Benmin Smith）医师表示：“向心脏放射线不是一件好事，将任何努力保持在合理范围内的最低放射线剂量都应符合我们患者的最佳利益。”肿瘤科。 “深吸气屏风是一项优雅的创新，可帮助将剂量保持在尽可能低的水平。”

辐射风险

大多数因早期疾病而行乳房切除术的乳腺癌患者，以及因更广泛的疾病而进行乳房切除术的许多乳腺癌患者，均接受辅助放射治疗。

在患有左侧乳腺癌的患者中，传递至目标体积（肿瘤床和/或局部淋巴结）的放射线也可能与心脏相交。由这种偶然的心脏辐照引起的潜在并发症取决于辐照心脏的哪一部分。可能的并发症包括缺血性心脏病，心力衰竭，瓣膜病，甚至因心脏病死亡。在接受辅助放射治疗的左侧乳腺癌患者中，心脏通常会受到一束放射线的辐射，心脏的浅表部分（心包和冠状动脉）会接受最高的放射剂量。心包通常对放射线具有相当的耐受性，而放射线诱发的心包炎在患有左侧乳腺癌的患者中并不常见。冠状动脉更容易受到辐射的不良影响。

史密斯博士说：“向动脉放射会增加动脉粥样硬化疾病的风险，这可能是放射的晚期效应。” “已经合理地确定了辐射剂量-反应关系；对这些血管的剂量越高，患者发生晚期影响的可能性就越大。因此，尝试最小化这些血管的剂量对于最大程度地降低患者的长期心脏损害风险非常有意义。”

为了说明这一点，史密斯医生描述了一位乳腺癌患者，该患者在1980年是最早接受肿块切除和放射治疗的患者之一。 34年后，她心脏病发作至少部分归因于放射治疗。史密斯博士说：“因此，放射线造成的这种伤害可以沉默数十年，但过了一段时间，患者达到了临界转折点，并开始表现出这种伤害的临床表现。”

患有心脏病危险因素或冠心病的患者在以后的生活中可能会出现与辐射有关的心脏病。此外，许多用于治疗乳腺癌的全身性药物具有潜在的心脏毒性，包括传统的化学疗法药物（如阿霉素），靶向药物（如曲妥珠单抗）和激素疗法（如他莫昔芬），它们可能与辐射协同作用，损害心脏组织。

减少辐射剂量

可以使用几种技术来最小化对心脏的辐射剂量。一种策略是使用心脏传导阻滞-基本上是将一块铅片放在心脏前面，以使其免受辐射。现在，通过与辐射传输系统集成的多叶准直仪实现了，心脏传导阻滞可有效用于大多数上象限乳腺肿瘤患者，但可能会损害下象限乳腺肿瘤患者的目标剂量。

另一种常见的方法是使用强度调制放射疗法将放射束整形为目标体积，同时避开心脏。然而，这种治疗也可能导致对胸腔中其他处于危险中的器官更高的辐射剂量。

第三种选择是使用呼吸门控-将放射线的输送与患者的呼吸同步，以限制超出接受放射线的目标体积的组织数量。呼吸门控的一种类型是深吸气屏气，其中患者进行深呼吸以使左肺舌膨胀。膨胀的舌齿暂时使心脏上下移位，从而增加了心脏与胸壁之间的距离，并使器官移出了辐射束路径。史密斯博士说，他在几乎所有患有左侧乳腺癌的患者中都采用了这项技术。

史密斯博士说：“使用其他技术，有时必须决定是保护心脏还是充分治疗肿瘤床，以最大程度地降低复发风险。” “但是有了深刻的启发，您通常可以兼得两全。它不仅使我们能够降低对心脏的辐射剂量，而且可以显着降低辐射剂量，而且还可以提供足够的辐射以有效治疗肿瘤床。”

规划和提供辐射

当使用深吸气屏气技术时，将精心计划放射治疗，以确保对心脏的最小放射剂量，同时允许对目标体积有足够的剂量。在模拟治疗过程中，患者躺在她的背上，并在腹部贴上一个反射盒。当患者呼吸时，安装在治疗床脚下的红外摄像机跟踪盒子的上下运动。患者戴着视频护目镜，显示黄色条在蓝色“目标”矩形下方向上移动（代表她的吸气）和向下移动（呼气）。当患者深吸气时，黄色条会变成蓝色矩形并变成绿色。然后，患者屏住呼吸约15秒钟，同时拍摄计算机断层扫描图像以绘制患者的解剖图，以制定治疗计划。

在实际的放射治疗过程中，再次为患者配备了反射镜盒和护目镜，并要求其吸气，直到黄色条上升到蓝色目标矩形并变为绿色为止，此时辐射束被激活。为了激活光束，黄色条必须在蓝色矩形中。因为仅在患者充分吸入后才进行放射，所以患者可以有效地控制放射的传递，并且由于咳嗽或打喷嚏引起的运动不会干扰治疗的传递。

史密斯博士说：“对于绝大多数患者，我们可以获得良好的放射计划。” “而且我们已经得到的数据表明，这些患者从放射线产生长期心脏副作用的风险应该非常低。”

在特定情况下受益

深吸气屏气在许多临床情况下特别有益。

史密斯博士说：“患者的解剖结构有很大差异。” “有些患者的心脏正好贴着肋骨，因此如果没有深吸气，就很难避免心脏跳动并仍然覆盖需要治疗的肿瘤区域。”

其他可能从屏气技术中受益的患者是那些在乳房下半部有肿瘤的患者。没有这种技术，很难有效地治疗这种肿瘤，同时又要避免对心脏的照射。尽管可以将这些肿瘤患者放在俯卧位，使患病的乳房跌落并远离身体，但在某些患者中仍可能会错过心脏。

史密斯博士说：“当病人俯卧时，乳房和心脏都会向前倾，因此心脏甚至可能更靠近肿瘤床。” “俯卧计划有一定的优势，但是在某些患者中，您不能可靠地向肿瘤床提供足够的剂量，并有信心在每次治疗中也会怀念心脏。”

需要对靠近心脏的内部乳腺淋巴结进行治疗的患者也将从屏气方法中受益。

对于那些因心脏附近的乳腺肿瘤而行了肿块切除术的患者，我们通常可以获得的平均心脏剂量小于1 Gy。对于需要在乳房切除术后需要治疗内部乳腺淋巴结的患者，我们可以获得的平均心脏剂量在2 Gy和4 Gy之间。”史密斯博士说。 “没有屏住呼吸，这些平均心脏剂量就会高得多。”

史密斯博士说，利用深吸气屏气使心脏摆脱伤害的禁忌症很少。

史密斯博士说：“少数患者因为有肺部疾病或焦虑而无法屏住呼吸，但大多数患者似乎都能做得很好并且可重复。” “ 80岁的人们已经接受了这种手术，因此年龄似乎并不是禁忌症。”

对于患有慢性阻塞性肺疾病的患者，通常不需要深呼吸吸气。慢性阻塞性肺疾病的标志之一是舌突过度充气，就像深吸气息会引起心脏移位一样。

尽管深吸气屏气主要用于患有左侧乳腺癌的患者，但也可以用于某些右乳房肿瘤的患者，以帮助最大程度地减少对肺部的辐射剂量。

缺点

深吸气屏气并非没有缺点。具有深吸气屏息的治疗模拟比不使用该技术的治疗模拟要花费大约15分钟的时间，根据治疗计划的复杂性，治疗本身可能需要5-10分钟的时间。深吸气屏息所需的额外时间对于已经满负荷运转的放射肿瘤诊所来说可能是沉重的负担。

Smith博士说：“深吸气屏气还会给患者的治疗带来另一层不确定性。” “特别是在涉及许多不同领域的复杂计划中，存在一些理论上的担忧，即您可能无法每天将辐射传送到同一位置。”

克服障碍

Smith博士估计，在MD Anderson医院，每年深吸气屏气可减少300-400例左侧乳腺癌患者的心脏辐射。但是，由于需要更多的时间和设备（以及因此而增加的成本），阻碍了该技术在主要癌症中心之外的广泛采用。

史密斯博士说：“确定每天设置患者的过程并确保设置正确无误，这也是一条学习曲线。” “在MD Anderson，我们真的有出色的治疗师和物理学家，他们通过系统的过程来完成这项工作，但是建立这种专业知识需要时间。”

广泛使用该技术的另一个潜在障碍是，直到最近，深吸气屏气仍缺乏当前的程序术语代码，该代码将使医生能够因执行该程序而获得报销。但是，已经引入了这样的代码，这将使放射线肿瘤学家能够弥补与该程序相关的一些额外费用，从而使该程序更广泛地可用。

Smith博士说，最终，为患者提供最佳的治疗选择非常重要。这可能意味着将一些患者转诊至可以提供具有深呼吸灵感屏息的放射治疗的机构。史密斯博士说：“如果我的家人患有左侧乳腺癌，我绝对希望她能够使用这项技术。”

本杰明·史密斯博士对本文做出了贡献。

进一步阅读

史密斯BD。减少乳房放疗期间的偶然心脏照射。 ASCO邮政。 2013年5月15日。

有关更多信息，请致电713-563-8495与Benmin Smith博士联系。

OncoLog ，2014年9月，第59卷，第9期